Formularios y Documentos
Descargue el formulario que necesita para inscribirse en Genentech
Access Solutions y una guía útil para utilizarla en las consultas con
su médico.
Iniciar la Inscripción con el Formulario de Consentimiento del Paciente
Para empezar, rellene el Formulario de Consentimiento del Paciente. Este formulario reemplaza la Autorización del Paciente y el Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica a Genentech Access Solutions y a Genentech® Access to Care Foundation (PAN).
Puede cumplimentar este formulario de 1 de estas 3 formas:
- Rellene y envíe el formulario en línea
- Firmando un formulario impreso, tomando una fotografía de este y enviándola por mensaje de texto al número (650) 877-1111
- Firmando un formulario impreso y enviarlo por fax o por correo postal (o bien llevándolo a la consulta de su médico para que lo envíen desde allí)
Su médico también tiene que rellenar un formulario llamado Formulario de Servicio del Prescriptor. Una vez que hayamos recibido estos dos formularios, podremos empezar a colaborar con usted y con la consulta de su médico. Usted no tiene que rellenar nada en el Formulario de Servicio del Prescriptor.
Guía de Discusión Sobre el Coste del Tratamiento
Este paquete de información incluye:
- Cuestiones que debería plantearse preguntar
al personal de su consultorio médico después de que se le haya
recetado un medicamento de Genentech
- Información
para inscribirse en Avastin Access Solutions
- Una copia del Formulario de Consentimiento del Paciente
