Formularios y Documentos

Descargue el formulario que necesita para inscribirse en Genentech Access Solutions y una guía útil para utilizarla en las consultas con su médico.

Iniciar la Inscripción con el Formulario de Consentimiento del Paciente

Para empezar, rellene el Formulario de Consentimiento del Paciente. Este formulario reemplaza la Autorización del Paciente y el Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica a Genentech Access Solutions y a Genentech® Access to Care Foundation (PAN).

Puede cumplimentar este formulario de 1 de estas 3 formas:

  • Rellene y envíe el formulario en línea
  • Firmando un formulario impreso, tomando una fotografía de este y enviándola por mensaje de texto al número  (650) 877-1111
  • Firmando un formulario impreso y enviarlo por fax o por correo postal (o bien llevándolo a la consulta de su médico para que lo envíen desde allí)

Su médico también tiene que rellenar un formulario llamado Formulario de Servicio del Prescriptor. Una vez que hayamos recibido estos dos formularios, podremos empezar a colaborar con usted y con la consulta de su médico. Usted no tiene que rellenar nada en el Formulario de Servicio del Prescriptor.

Guía de Discusión Sobre el Coste del Tratamiento

Este paquete de información incluye:

  • Cuestiones que debería plantearse preguntar al personal de su consultorio médico después de que se le haya recetado un medicamento de Genentech
  • Información para inscribirse en HEMLIBRA Access Solutions
  • Una copia del Formulario de Consentimiento del Paciente

Important Safety Information & Indication

What it Treats

What is HEMLIBRA?

HEMLIBRA is a prescription medicine used for routine prophylaxis to prevent or reduce the frequency of bleeding episodes in adults and children, ages newborn and older, with hemophilia A with or without factor VIII inhibitors.

Important Safety Information

What is the most important information I should know about HEMLIBRA?

HEMLIBRA increases the potential for your blood to clot. Carefully follow your healthcare provider’s instructions regarding when to use an on-demand bypassing agent or factor VIII, and the dose and schedule to use for breakthrough bleed treatment. HEMLIBRA may cause serious side effects when used with activated prothrombin complex concentrate (aPCC; FEIBA®), including thrombotic microangiopathy (TMA), and blood clots (thrombotic events). If aPCC (FEIBA®) is needed, talk to your healthcare provider in case you feel you need more than 100 U/kg of aPCC (FEIBA®) total.

How should I use HEMLIBRA?

  • Stop (discontinue) prophylactic use of bypassing agents the day before starting HEMLIBRA prophylaxis.
  • You may continue prophylactic use of factor VIII for the first week of HEMLIBRA prophylaxis.

What should I know about lab monitoring?

HEMLIBRA may interfere with laboratory tests that measure how well your blood is clotting and may cause a false reading. Talk to your healthcare provider about how this may affect your care.

The most common side effects of HEMLIBRA include: redness, tenderness, warmth, or itching at the site of injection; headache; and joint pain.

These are not all of the possible side effects of HEMLIBRA. Speak to your healthcare provider for medical advice about side effects.

You may report side effects to the FDA at (800) FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch. You may also report side effects to Genentech at (888) 835-2555.

Please see the HEMLIBRA full Prescribing Information and Medication Guide for Important Safety Information, including Serious Side Effects.