Iniciar la Suscripción

Aquí puede descargar el formulario que necesita para inscribirse en Genentech Access Solutions.

Iniciar la Inscripción con el Formulario PAN

Para empezar, rellene el formulario llamado PAN. Puede cumplimentar el formulario PAN de dos formas diferentes:

  • Rellenar y enviar el formulario en línea
  • Firmar un formulario impreso y enviarlo por fax o por correo postal (o entregarlo en la consulta de su médico para que lo hagan ellos)

Su médico también tiene que rellenar un formulario llamado SMN. Cuando tengamos estos dos formularios, podremos empezar a trabajar con usted y la consulta de su médico. Usted no tiene que rellenar nada en el formulario SMN.

Si le han prescrito VENCLEXTA™ (venetoclax), debe rellenar el PAN de VENCLEXTA. Consulte Formularios y Documentos de VENCLEXTA para descargar este formulario.

 

PAN=siglas en inglés de Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica a Genentech Access Solutions y a Genentech® Access to Care Foundation.

SMN=siglas en inglés de Declaración de Necesidad Médica.