Iniciar la Inscripción

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Iniciar la Inscripción con el Formulario de Consentimiento del Paciente

Para empezar, rellene el Formulario de Consentimiento del Paciente. Este formulario reemplaza la Autorización del Paciente y el Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica a Genentech Access Solutions y a Genentech® Access to Care Foundation (PAN).

Puede cumplimentar el Formulario de Consentimiento del Paciente de tres formas diferentes.

  • Rellenar y enviar el formulario en línea
  • Firme un formulario impreso, saque una fotografía y envíela por mensaje de texto al  (650) 877-1111
  • Firmar un formulario impreso y enviarlo por fax o por correo postal (o entregarlo en la consulta de su médico para que lo hagan ellos)

Su médico también tiene que rellenar el Formulario de Servicio del Prescriptor. Cuando tengamos estos dos formularios, podremos empezar a trabajar con usted y la consulta de su médico. Usted no tiene que rellenar nada en el Formulario de Servicio del Prescriptor.

Si le han prescrito VENCLEXTA® (venetoclax), debe rellenar el Formulario de Consentimiento del Paciente de VENCLEXTA. Consulte Formularios y Documentos de VENCLEXTA para descargar este formulario.

 

PAN=siglas en inglés de Autorización del Paciente y Aviso de Solicitud Para Transmitir Información Médica a Genentech Access Solutions y a Genentech® Access to Care Foundation.